The choroby przewlekłe są główną przyczyną niepełnosprawności i śmierci na całym świecie i pochłaniają wysoki procent zasobów, co stanowi duże obciążenie dla systemu opieki zdrowotnej. Ponadto, grupa populacji, która najprawdopodobniej cierpi z powodu jednej lub kilku z tych patologii, to grupa utworzona przez ponad 65 lata postępujące starzenie się populacji zwiększy rozpowszechnienie chorób przewlekłych, co sprawia, że ​​niezbędne jest przyjęcie środków w celu sprostania temu wyzwaniu w zakresie zdrowia publicznego. Rozmawiamy z dr Iñakim Martínem Lesende, specjalistą w dziedzinie medycyny rodzinnej i wspólnotowej, i jesteśmy odpowiedzialni za projekty badawcze i dydaktyczne związane z opieką nad osobami starszymi i nowymi technologiami (telemonitoring) stosowanymi do ich potrzeb, które niedawno uczestniczyły w VIII Krajowy Kongres Opieki Zdrowotnej dla Przewlekłego Pacjenta, która odbyła się w Madrycie w celu rozwinięcia modeli opieki, które poprawiają przewlekłą opiekę nad pacjentem.


Za każdym razem występuje większa liczba pacjentów przewlekłych i wielopatologicznych z powodu starzenia się populacji i postępów w medycynie, które pozwalają ratować życie ludzi, którzy wcześniej zmarli w wyniku chorób. Oznacza to przeznaczenie większej ilości środków na opiekę nad tymi pacjentami. Jakie strategie lub środki są przyjmowane, aby móc podjąć to wyzwanie?

Musimy rozróżnić dwie grupy pacjentów: pacjentów przewlekłych i pluripatologicznych lub bardziej złożonych. Pacjent z przewlekłą chorobą o pewnym znaczeniu i który mógł mieć wpływ na jego normalne funkcjonowanie lub funkcjonowanie. Pacjenci ci wzrastali z powodu zmian demograficznych, głównie ze względu na starzenie się, niższy wskaźnik urodzeń w krajach rozwiniętych, oraz szereg ulepszeń, nie tylko medycznych, ale także społecznych i środowiskowych. Doprowadziło to do tego, że prognozy są dość niepokojące pod względem liczby osób w wieku 65 lat lub starszych lub, co ważniejsze, starszych, w wieku 75-80 lat lub więcej, co szacuje się za najważniejszy segment populacji. liczba ludności, która wzrośnie najbardziej. Jest to związane z większą częstością chorób przewlekłych. Trudno mi oddzielić podejście pacjenta od chorób przewlekłych osób starszych, ponieważ często się pokrywa. W odniesieniu do osób cierpiących na choroby przewlekłe prowadzone są strategie dość zgodne. Jedną z nich, na przykład, jest stratyfikacja, która pozwala nam wiedzieć, którzy pacjenci mają mniej lub bardziej złożone choroby lub powiązania chorób przewlekłych, i odpowiednie środki rejestracji dzielone z wszystkimi osobami, które opiekują się tymi pacjentami. Istnieje również zgoda co do tego, że podstawowa opieka medyczna jest idealnym środkiem koordynacji i opieki, który powinien być bardziej promowany w celu opieki nad tymi pacjentami. Pojawiły się nowe dane: istnieją pielęgniarki łącznikowe, niektóre szpitale specjalizujące się w przewlekłych pacjentach, zespoły wsparcia ... i podkreśliłabym również odpowiedzialność pacjenta, samoopiekę i stosowanie nowych technologii. Istnieje więcej strategii, ale zasadniczo te zmiany w zakresie stratyfikacji i ogólnej rejestracji pacjentów, roli środków pomocy (podstawowa opieka podstawowa, nowe zespoły wsparcia, nowe technologie ...). To w odniesieniu do przewlekle chorych, niezależnie od ich wieku.

Pacjenci z pluripatologią, choć nie są ich tak wielu - mogą przypuszczać, że piąta część lub mniej wszystkich pacjentów z przewlekłymi chorobami spożywa bardzo ważną część zasobów sanitarnych; szacuje się, że w niektórych społecznościach do 70% zasobów zdrowotnych jest wykorzystywanych w tego typu pacjentach

A następnie istnieje podgrupa pacjentów, której nadano coraz większą wagę, a mianowicie podgrupę złożonych lub wielorakich pacjentów, i pracowaliśmy nad projektem, który opracowaliśmy w telemonitorowaniu z nimi w domu. Pacjenci ci są niezwykle istotni, ponieważ chociaż nie jest ich tak wielu - mogą przypuszczać, że piąta część lub mniej wszystkich pacjentów z chorobami przewlekłymi, spożywają bardzo ważną część zasobów sanitarnych - szacuje się, że wykorzystuje się do 70% zasobów zdrowotnych w niektórych społecznościach tego typu pacjentów - a złożony pacjent pluripatologiczny jest tym, który wiąże serię ważnych chorób. Lubię definiować multi-patologię według trzech aspektów; po pierwsze, mają szereg powiązanych chorób, które są również tymi, które są bardziej związane z pogorszeniem i utratą funkcji, takimi jak problemy sercowo-naczyniowe, głównie niewydolność serca, problemy z oskrzelami - głównie POChP, problemy kostno-stawowe, które aż do czasu, gdy ostatnie badania zdrowotne były uważane za pierwszą przyczynę niepełnosprawności i inne istotne choroby przewlekłe, takie jak choroby neurologiczne, wątrobowe lub stany, które również znacznie wpływają na funkcję i stan zdrowia, jako poważna otyłość. Po drugie, te patologie muszą mieć wpływ na ich funkcjonalność, zadania, które wykonują na co dzień. Jest to zwykle oceniane na przykład za pomocą Barthel Index, która mierzy podstawowe czynności codziennego życia, takie jak potrzeba pomocy przy poruszaniu się, jedzenia, ubierania się, przygotowania, czyli wymagania wsparcia od innych ludzi. Wiadomo, że funkcjonalność, w jaki sposób rozwijają te funkcje, najlepiej określa stan zdrowia tych osób. Zasadniczo rzadko zdarza się, aby pacjent z istotnymi zaawansowanymi patologiami nie miał stopnia upośledzenia czynnościowego. Ostatnim aspektem byłoby to, że ze względu na ich choroby, ich zmiany funkcjonalne, konieczne jest poświęcenie temu pacjentowi szeregu ważnych zasobów zdrowotnych, na przykład, które niedawno przyjęto do szpitala. Jeśli te trzy aspekty pokrywają się: patologie, zmiany funkcjonalne i wykorzystanie zasobów, znajdziesz się w grupie pacjentów, którzy dużo konsumują, pogarszają się i są bardzo ważnym celem, który należy wziąć pod uwagę.

Jak sądzisz, że koszty można skuteczniej zmniejszyć w postępowaniu z przewlekłymi pacjentami wielopatologicznymi, którzy wymagają ciągłej obserwacji?

Istnieje kilka strategii, a wiele z nich jest podobnych do tych stosowanych u pacjentów przewlekłych, ale ważniejsze lub bardziej intensywne, na przykład stratyfikacja i odpowiednie środki rejestracji są niezbędne, ponieważ obejmuje to również komunikację między różnymi poziomami pomoc; fakt, że dobrze zdefiniowaliśmy tych pacjentów, nie tylko został zarejestrowany, ponieważ czasami stratyfikacja zawodzi, ponieważ nie są odpowiednio zdefiniowani. Środowisko opieki pozostałoby takie samo, tzn. Opieka podstawowa jest środkiem, za pomocą którego pacjenci są najczęściej obserwowani, i gdzie mogą być instruowani w zakresie samoopieki, ale być może w nich ważniejsze jest na przykład wdrożenie konkretnych postaci specjalizujących się w ich opiece. Specjaliści są bardzo ważni w opiece nad przewlekłością, ale w przypadku wielu patologów, takich jak pracownicy socjalni, fizjoterapeuci i tak dalej. A w jednostkach opieki paliatywnej, ponieważ ci pacjenci mają wysoką śmiertelność, bardzo ważne byłoby racjonalizacja sposobu ich leczenia, z bardziej paliatywnym niż leczniczym systemem, i unikanie nękania terapeutycznego. Również doświadczenia w zakresie nowych technologii, takich jak telemonitorowanie, przyniosły bardzo dobre wyniki.

To pod względem globalnych strategii. Istnieją również specyficzne dla nich szpitale podostre, w których stosowane są środki, o których wspomniałem, ale z większą intensywnością. Następnie istnieją aspekty bardziej ogólnego leczenia, takie jak promowanie regulowanej aktywności fizycznej, dbanie o dietę, kontrolowanie leków i polifarmacji, co prawie zawsze wiąże się z zarządzaniem tymi pacjentami i unikaniem przyjęć do szpitala, gdy jest to możliwe, lub inne sytuacje stresu, które czasem pogarszają je bardziej.

W rzeczywistości są osoby starsze, które po przyjęciu do szpitala mają większe pogorszenie funkcji poznawczych niż przed pobytem w szpitalu. Gdyby było to możliwe, czy nie byłoby lepiej, gdyby zaoferowano im opiekę medyczną w domu?

Tak, tak, oczywiście, jednym z kluczy jest wypróbowanie tego, ponieważ na przykład w przypadku hospitalizacji wiadomo, że 30% pacjentów w wieku powyżej 65-70 lat opuszcza pracę gorzej, z gorszym stanem zdrowia i funkcjonalności, a 30% z nich nie odzyskuje już tej funkcji, dlatego bardzo ważne jest przyjęcie środków w celu uniknięcia dochodów lub tworzenia stresujących sytuacji, operacji i tak dalej. A jak to się robi? Cóż, kiedy komentujesz, z domowymi jednostkami wsparcia, zorientowaną na tych pacjentów opieką podstawową, konkretnymi kluczowymi postaciami w opiece domowej, które czasami zmniejszają dochody ... Nawet dzisiaj używają kruchości, pogorszenia, by zidentyfikować a priori ludziom, którzy mogą skorzystać z operacji, a nie dlatego, że czasem wiadomo, że przyjęcie, operacja, upadek ... stawia ich w gorszej sytuacji nawet niż środek, który zakłada interwencja.

Po przyjęciu do szpitala 30% pacjentów w wieku powyżej 65-70 lat ma gorszy stan zdrowia i funkcjonalność, a 30% z nich nie odzyskuje już tej funkcji, dlatego bardzo ważne jest podjęcie środków w celu uniknięcia dochodów lub tworzyć sytuacje stresujące

Postęp technologiczny w opiece zdrowotnej

Postęp technologiczny pozwala na wykorzystanie tzw. Teleopieki lub telemedycyny. Przewlekli i wielo-patologiczni pacjenci to zazwyczaj osoby starsze. Czy ten system działa w twoim przypadku?

Przeprowadziliśmy doświadczenie, które trwało około pięciu lat i polegało właśnie na telemonitorowaniu złożonych pacjentów. Klasyczny telemonitoring z wyposażeniem, a Smartphone, pulsoksymetr, stuknięcie napięcia, ciężar ..., dostosowując go do potrzeb każdej osoby. Byli bardzo złożonymi pacjentami; Średni wiek wynosił 81 lat, z bardzo ważnym poziomem upośledzenia czynności podstawowych (ponad 80%), wiążąc dwie choroby jako istotne jako niewydolność serca i POChP w 50% przypadków, a jednak Wyniki były spektakularne i zostały opublikowane w kilku miejscach. Odnośnie tego, o co mnie prosiłeś, wiele razy to pacjent przyjmuje telemonitorowanie, a inni ludzie z otoczenia, krewni, opiekunowie ... ale prawda jest taka, że ​​pomimo średniego wieku, a czasami myślisz że nie są w stanie poradzić sobie z tymi urządzeniami, stopa strat osób, które nie były w stanie kontynuować lub nie były w stanie tego zrobić, była bardzo niska.Ponadto mamy pewne dane, niektóre badania, w których widzimy, że pracownicy służby zdrowia pogarszają zgodność i monitorowanie tych technologii niż sami pacjenci. Jest to również kolejna okazja dla nich, aby poznać i zaangażować się w ich chorobę, aw naszym przypadku wysoki odsetek pacjentów wiedział, jak perfekcyjnie ocenić ich nasycenie, oddychanie, czy zyskały, czy straciły na wadze; Krótko mówiąc, jest to doskonały sposób na zaangażowanie się we własną opiekę.

Eksperci zwracają uwagę na wygodę pracowników służby zdrowia przepisujących pacjentom konsultacje ze stronami internetowymi, które zawierają informacje oparte na dowodach naukowych, wyjaśnione w terminach zrozumiałych dla użytkownika. Czy te strony internetowe mogą być wykorzystywane jako platformy szkoleniowe dla pacjentów i ich rodzin?

Absolutnie tak. W konsultacjach z podstawową opieką medyczną jedną z funkcji, które możemy wykonać, niezależnie od tego, czy są to osoby starsze czy młode, jest pomoc pacjentom w znalezieniu przydatnych informacji, dyskryminacja, ponieważ w Internecie jest dużo informacji, ale wiele z nich nieistotne lub nieścisłe, podczas gdy jest inny bardzo odpowiedni. Istnieją instytucje, które mają strony o opiece, o opiece nad pacjentem z dużym pogorszeniem lub o gorszym stanie pacjenta, zalecenia dotyczące aktywności fizycznej ... wszystko to jest dostępne dzięki wielu stronom internetowym. I tak stanie się z telemonitorowaniem, że czasami pacjent nie jest w stanie zarządzać komputerem i wiedzieć, jak szukać tego, czego potrzebuje - chociaż widać, że tej zdolności nie należy lekceważyć u osób starszych, ponieważ każdy jest bardziej uzyskują dostęp do tych nowych technologii - ale mają także wsparcie członków rodziny i opiekunów. W mojej praktyce za każdym razem widzę, jak coraz więcej osób starszych uzyskuje dostęp do wszystkich tych nowych technologii i przynajmniej są w stanie surfować po Internecie w poszukiwaniu interesujących danych.

Ponieważ ci pacjenci są starsi, aw wielu przypadkach są niepełnosprawni i potrzebują innych osób, aby im pomóc, czy istnieją programy dla opiekunów, aby nauczyć ich, jak radzić sobie z tymi pacjentami lub jak postępować w przypadkach nasilenia objawów, na przykład?

Tak, prawie wszystkie instytucje zdrowotne lub społeczno-zdrowotne opracowują praktyczne programy opieki dla opiekuna, instruując je we własnej opiece lub ucząc je rozpoznawać sytuacje z objawami alarmowymi lub, co jest bardzo ważne, pomagając im chronić się przed nosić to jest opieka, ponieważ kiedy mówimy o opiece, zwykle mówimy o opiece nad ludźmi, którzy mają wystarczającą potrzebę opieki. Dlatego istnieją programy społeczne, takie jak Oddycham, w którym opiekują się chorym, aby opiekun został zwolniony, istnieją grupy samopomocy dla opiekuna, szkolą grupy, aby wiedzieć, jak lepiej się opiekować, a to ma również wpływ na ich własne zdrowie ... A potem jest też wiele stowarzyszeń patologii i przewlekłych pacjentów, którzy mają własne strategie. Myślę, że to zawsze będzie mało, ponieważ niestety największy ciężar uwagi na tych pacjentów spada na opiekuna, który jest zwykle krewnym, a nie profesjonalistą, dla którego czasami oznacza to dużo zużycia, wiele godzin opieki. Obecnie istnieje inne zjawisko, a to dlatego, że ludzie żyją dłużej, pokrywając opiekę nad osobami starszymi z opieką nad bezrobotnymi, dziećmi, które są pod ich opieką, wnukami ... Istnieje kilka interesujących informacji na temat Unii Europejczycy, gdzie widać, że duży odsetek osób starszych zakłada utrzymanie wielu rodzin oraz dzieci i wnuków.

Obecnie, gdy ludzie żyją coraz dłużej, opieka nad osobami starszymi pokrywa się z opieką osób bezrobotnych, dzieci, które opiekują się opiekunem, wnuków ...

Wielo patologiczni pacjenci potrzebują opieki wielodyscyplinarnej, w której interweniują różni specjaliści, jaki jest najlepszy sposób koordynacji tej pomocy?

Jestem lekarzem rodzinnym iz mojego punktu widzenia Opieka Podstawowa jest najlepszym sposobem koordynacji pomocy wszystkich specjalistów, ponieważ większość z tych pacjentów spędza większość czasu w społeczności i jest pod opieką w ośrodku zdrowia , zarówno gdy znajdują się w mniej lub bardziej wyrównanej sytuacji, jak i gdy dekompensują. Nie możemy jednak zapominać o innych działaniach, o których już wspomniałem i które są kluczowe; Na przykład niektóre społeczności mają geriatrów, którzy zajmują się pacjentami z bardziej zaawansowanymi patologiami lub mają bardziej kompleksową wizję, podczas gdy w innych społecznościach to interniści, czasami przez specjalistyczne szpitale, opiekują się tymi zaawansowanymi pacjentami. , I tak jak powiedziałem: opieka paliatywna, opieka domowa, pracownicy socjalni, wyspecjalizowane pielęgniarki ... może lepiej jest uciec trochę od tego, która rola jest najważniejsza, i skupić się na tym, jak możemy to wszystko zintegrować i że każdy z nich spełnia swoją rolę. A Opieka Podstawowa jest prawdopodobnie środkiem, który może zapewnić większą ciągłość i koordynację, ponieważ jest to ta, która najbardziej kontaktuje się z pacjentami.

Dokonaliśmy analizy śmiertelności tych pacjentów z wieloma chorobami wielogatunkowymi, którą mieliśmy w badaniu telemonitoringu, która jest bardzo wysoka, ponieważ mieli 30% roczną śmiertelność, gdy cenimy wszystko razem. Zaobserwowaliśmy, że ci pacjenci nadal umierają jako priorytet w szpitalu, w naszym przypadku 83,1%, a mimo to istnieją badania, które wskazują, że ci pacjenci wolą być w bardziej komfortowym środowisku, którym zwykle jest dom. Dlatego chcę podkreślić, że ważne jest, aby po osiągnięciu zaawansowanego stadium opieka paliatywna była traktowana priorytetowo i by była mniej agresywna, unikając przyjęcia do szpitala, a gdy nie jest to możliwe, mniej instrumentalizacji, ponieważ pacjent może mieć dekompensację dochód, ale nigdy nie zapominając o opiece paliatywnej, zwłaszcza dlatego, że obecnie choroby przewlekłe są głównym powodem, dla którego dana osoba znajduje się w sytuacji końca życia, jest to pacjent końcowy, a nie rak.

Telemonitorizacion: Efectividad en Atención Primaria, con I. M. Lesende y E. Recalde (Październik 2019).